Симфизит при беременности и после родов: причины, симптомы и способы лечения

Особенности кодирования госпитализированной заболеваемости

Статистика госпитализированной заболеваемости в противовес амбулаторно-поликлинической базируется на основе анализа заболеваемости по единичной причине, то есть статистическому учету подлежит основное заболевание, по поводу которого проводилось лечение.

Основное заболевание в рассматриваемой кодировке определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого пациенту производилось лечение и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

В статистическом документе также должны быть указаны и другие заболевания и состояния, которые имели место в данном эпизоде оказания медицинской помощи. Регистрация в статистической карте выбывшего больного из стационара не только основного заболевания, но и осложнений основного заболевания, а также сопутствующих помогает лицу, производящему кодирование, выбирать наиболее подходящий код МКБ-10 для основного заболевания.

В случае, если обращение за медицинской помощью было связано с лечением или обследованием пациента по поводу остаточных явлений или последствий болезни, которые в настоящее время отсутствуют, то врач должен подробно описать такое последствие используя специальную рубрику для кодирования в МКБ-10 «последствий…», и в статистике заболеваний в качестве кода основного заболевания должен использоваться код самого последствия. Так, например, паралич левой нижней конечности после перенесенного инфаркта мозга несколько лет назад, должен кодироваться как G83.1 (Моноплегия нижней конечности).

Кроме того, рубрики, предусмотренные для кодирования последствий заболеваний, могут использоваться и в тех случаях, когда имеются различные проявления последствий болезней, но не одно из них не доминирует по тяжести течения или необходимости оказания медицинской помощи. Например, диагноз «последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга» (I69.4) может быть поставлен пациенту в случае, когда имеются множественные проявления заболевания, а лечение проводится не преимущественно по поводу одного из них, а в целом для устранения негативных последствий болезни.

Клинический диагноз больного при выписке из стационара должен быть четко рубрифицирован, то есть должно быть четыре раздела (при наличии):

• основное заболевание;
• осложнения основного заболевания;
• фоновые заболевания;
• сопутствующие заболевания.

В качестве диагноза недопустимо использовать названия классов, блоков или групп болезней, например цереброваскулярные болезни, ишемические болезни сердца и прочее. В качестве основного заболевания должна выступать одна нозологическая единица.

В качестве примера правильного построения заключительного клинического диагноза рассмотрим такой, где в качестве основного заболевания выступает инфаркт головного мозга (I63.5):

Основное заболевание: Цереброваскулярная болезнь, Инфаркт (атеротромботический подтип) головного мозга в бассейне средней мозговой артерии справа от ****20г.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет, впервые выявленный.

Осложнения основного заболевания: Эпилептический синдром. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Реанимационные мероприятия в полном объеме.

Сопутствующие заболевания: Энцефалопатия сложного генеза.

Статистическая карта выбывшего из стационара остается в соответствующем лечебном учреждении здравоохранения, а выписной эпикриз передается в поликлинику по месту жительства пациента, а также один экземпляр выдается ему на руки.

Роды при болях в лобке

При симфизиопатии 1 и 2 степеней проводят естественные роды. После них рекомендовано соблюдение постельного режима, ношение бандажа в течение 3-6 месяцев. Боли проходят от 3-5 дней до 2 месяцев. За это время связки возвращаются в свое первичное состояние, хрящи уплотняются, расстояние между подвздошными тазовыми костями сокращается.

При навязчивой болезненности врачи могут назначить обезболивающее по типу Но-шпы и различные местные препараты для растирок и компрессов, а также комплексы витаминов.

Если вместе с родами прошла и боль, то никаких специальных инструкций соблюдать нет необходимости, можно вести привычный образ жизни.

Для купирования болевого синдрома в родах используют эпидуральную анестезию, иногда стимулируют родоразрешение.

При расхождении рекомендуется использовать определенные позы для родов, которые уменьшают нагрузку на лонное сочленение.

Показание к кесареву сечению при боли в области лонной кости:

• значительное расхождение лонного сочленения, третья степень симфизита;
• крупный ребенок;
• анатомически узкий таз;
• многоводье.

Причины и предпосылки к появлению

Точные причины, которые провоцируют появление симфизита, не установлены. При этом есть 2 теории, которые объясняют появление воспаления в лобковом симфизе:

1. Нехватка кальция. Этот элемент является основой костных структур. При беременности необходимо получать минимум 1 г кальция.
2. Чрезмерный синтез релаксина. Данный гормон продуцируется яичниками и плацентой. Он способствует расслаблению связочных структур лонного сочленения.

К провоцирующим факторам, повышающим риск симфизита, относят следующее:

1. Генетические аномалии опорно-двигательной системы матери. В результате есть риск сильной ломкости костных структур, повышенной подвижности суставов, патологического растяжения кожи.
2. Частые роды.
3. Травматические повреждения таза.
4. Большой вес плода. Угроза развития недуга увеличивается, если ребенок весит больше 4 кг.
5. Наличие симфизита в анамнезе.
6. Гиподинамия.

Клиническая картина

Дисфункция лонного сочленения – состояние, при котором возникает избыточная подвижность в лобковом симфизе и боль.

• Жжение, прострелы, режущая или колющая боль.
• Умеренная или длительная боль.
• Боль обычно проходит во время отдыха.
• Боль иррадиирует в спину, живот, промежность и ноги.
• Боль часто проходит после родов (но не всегда).
• Ощущение дискомфорта спереди от симфиза.
• Появление щелкающего звука при смене положения в пояснице, тазобедренных суставах или крестцово-подвздошных суставах.
• Трудности в выполнении таких движений как приведение и отведение бедра.
• Сложности при ходьбе, подъеме и спуске с лестницы, вставании со стула. Пациентки могут испытывать трудности, когда носят тяжести, стоят на одной ноге или поворачиваются в кровати.
• Депрессия (возможно из-за дискомфорта).

Распространенность:

• Количество случаев ДЛС
  неуклонно растет.
• По данным
  норвежского исследования, 75% женщин сталкиваются с заболеванием в первом
  триместре беременности. Впрочем, данные британских исследователей говорят о
  том, что ДЛС обнаруживается у 89% женщин во втором и третьем триместрах.

Согласно
информации Owens K. и коллег, ДЛС возникает:

• В первом триместре –
  у 9% женщин.
• Во втором триместре
  — у 44% женщин.
• В третьем триместре
  – у 15% женщин.
• После родов – у 2% женщин.
• Уровень
  заболеваемости колеблется от 1:36 до 1:300 беременностей среди населения
  Великобритании.
• Иногда ДЛС может
  возникать во время родов или в послеродовой период.
• Уровень боли по
  визуальной аналоговой шкале (ВАШ) = 7/10.

Причины:   

• Диастаз.
• Разрывы.
• Остеомиелит.
• Перелом.
• Смещение таза.
• Часто ассоциируется с беременностью и родами.
• Старший возраст у матери.
• Спортивные травмы: при падении, когда бедро находится в положении гипер-абдукции (например, при езде на лошади).
• Простатэктомия.

Клинически значимая анатомия

Лобковый симфиз
расположен на передней стороне таза и является передней границей промежности.
Лобковые кости формируют хрящевое соединение в срединной плоскости, именуемое
лобковым симфизом. Этот сустав удерживает лобковые кости вместе и обеспечивает
устойчивость во время движения.

Совместно с крестцово-подвздошными суставами лонное сочленение формирует стабильное тазовое кольцо. Подвижность в этом кольце очень мала.

Лобковый симфиз –
это хрящевое соединение лобковых костей, между которыми расположен
волокнисто-хрящевой межлобковый диск. Лобковые кости соединяются между собой с
помощью четырех связок. Верхняя лобковая связка начинается на верхнем крае
лобка и доходит до лобковых бугорков. Дугообразные связки лобка формируют
нижнюю границу лобкового симфиза и вплетаются в волокнисто-хрящевой межлобковый
диск. Стабильность сустава в основном обеспечивают наиболее крепкие дугообразные
связки. Вместе четыре указанных связки стабилизируют сустав и удерживают
суставные поверхности от сдвига и растяжения.

Диск соединяет
суставные поверхности двух лобковых костей. Каждая из этих поверхностей покрыта
тонкий слоем гиалинового хряща. Соединение не является ровным, в нем присутствуют
сосочкообразные выросты, углубления и выступы.

У детей диск очень маленький, гиалиновый слой очень толстый, но со временем истончается. У мужчин диск выше, меньше и уже, чем у женщин. В своей толще диск имеет щелевидную полость, которая в норме у женщин имеет в ширину 4-5 мм. В последнем триместре беременности она увеличивается еще на 2-3 мм, что необходимо для прохождения ребенка по родовым путям. При дисфункции лонного сочленения суставы становятся более расслабленными, что влечет за собой нестабильность в тазовом поясе. При ширине полости, равной или превышающей 10 мм, возникает диастаз лобкового симфиза.

Что делать во время беременности

Справиться с симфизитом может быть довольно сложно. Терапия помогает устранить симптомы и снизить дискомфорт. Прежде всего врачи выписывают витамины с содержанием кальция или отдельные лекарства с этим элементом.

Однако такие средства запрещено пить на поздних сроках беременности, поскольку это может привести к осложнениям при родах.

Иногда появляется необходимость в использовании противовоспалительных средств. При беременности стоит носить бандаж и существенно снизить физическую активность. При этом рекомендуется делать упражнения для укрепления мышц таза, бедер и поясницы.

Показаниями к кесареву сечению является следующее:

• интенсивные боли;
• расхождение костей больше чем на 1 см;
• большой плод – его масса превышает 4 кг;
• узкий таз.

Сроки беременности: когда лучше всего лететь?

Самым благоприятным временем для перелета является второй триместр, с 14-й по 28-ю неделю беременности. В первом триместре существует риск выкидыша: основные органы ребенка еще не сформировались, а пассажирку скорее всего будут мучить неприятные симптомы токсикоза. В третьем триместре велика опасность преждевременных родов, кроме того, из-за размеров живота беременной может быть просто неудобно в тесном кресле самолета.

Однако главным руководством к принятию решения об отпуске в дальних краях должно стать мнение вашего гинеколога, ведь именно он знает обо всех осложнениях вашей беременности и осведомлен о возможных проблемах. Если все в порядке, то врач будет солидарен с всемирной организацией здравоохранения, которая не рекомендует садиться в самолет лишь в таких случаях: беременность более 36 недель (более 32 недель при многоплодии); осложненная беременность (патология беременности, угроза выкидыша и другое); в течение семи дней после родов.

А в королевской коллегии акушеров-гинекологов Великобритании абсолютными противопоказаниями для перелета считают предлежание плаценты, преэклампсию и анемию тяжелой степени.

Кодирование заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения

В сложившейся практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения принято, что регистрации и кодированию подлежат все состояния и проблемы со здоровьем, выявленные в процессе контакта врача и пациента.

Учет статистической информации о заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходим для формирования государственной статистической отчетности учреждений здравоохранения.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения формируется различная статистическая информация, обеспечивающая разные уровни системы здравоохранения, в частности:

• Государственный уровень – статистика причин заболеваемости и смертности;
• Уровень субъектов Российской Федерации – статистика заболеваемости и структура причин смерти населения соответствующего субъекта Российской Федерации;
• Амбулаторно-поликлиническое учреждение – статистика заболеваемости и структура причин смертности обслуживаемого населения.

Упражнения от боли

Эти упражнения не помогут вам избавиться от боли на 100%, но облегчат симптом.

• поза «кошка»: станьте на колени и локти, выпрямите плечи и спину, после чего выгните спину дугой, вместе с этим опуская к полу голову вместе со взглядом, при этом мышцы живота должны быть в напряжении. Эти действия нужно повторить 3-10 раз
• поднятие таза. Исходная позиция: лежа на спине. Согните в коленях ноги, после чего медленно поднимите таз максимально, а потом опустите без резких движений. Повторения также нужны несколькократные, по вашему самочувствию
• упражнения Кегеля. Вы должны имитировать задержку и освобождение струи мочи, тем самым активируя мышцы тазового дна

Симптомы

Первые признаки, которые должны насторожить:

• позывы к мочеиспусканию чаще обычного;
• дискомфорт, чувство распирания мочевого пузыря;
• боль внизу живота;
• жжение и рези во время и после посещения уборной;
• изменение цвета, примеси в моче (кровь, слизь).

При более длительном течении появляются стойкие признаки общей интоксикации: озноб, слабость и быстрая утомляемость, повышение температуры, головная боль, потливость. Недуг, помимо слизистой оболочки мочевого пузыря, может поражать мышечный слой. При этом возникает постоянное ощущение тяжести и распирания внизу живота, недержание мочи.

Цистит после полового контакта

Воспаление иногда развивается как результат некоторых мочеполовых инфекций или после незащищенного сексуального контакта. Существует такое понятие, как «цистит медового месяца», или дефлорационный. Это развитие острой формы заболевания вследствие начала половой жизни у женщины. Женская уретра намного шире и короче, чем у мужчин. Партнер может быть носителем патогенных бактерий и не чувствовать никаких симптомов. При первом сексуальном контакте в мочеиспускательный канал попадает набор новых бактерий. Вместе с ними в организм может проникнуть инфекция, вызывающая заболевание.

Стоит отметить, что риск воспаления мочевого пузыря после секса существует для всех женщин, вне зависимости от того, первый половой контакт у них случился или нет.

О чем говорит кровь в моче

Этот симптом – прямой повод для немедленного обращения к врачу. Цистит с кровью называется геморрагическим. Это самая тяжелая форма, чаще всего связанная с попаданием в организм аденовирусной инфекции. При гемморагической разновидности заболевания пациентки страдают от сильных болей в животе, отдающих в промежность. Мочеиспускание – частое и болезненное. Температура тела повышена, общая интоксикация быстро нарастает.

Кровь в моче появляется из-за повреждения сосудов, расположенных вблизи мочевого пузыря. Инфекция может попадать в кровоток и быстро распространяться по всему организму. Частые осложнения после геморрагического цистита – пиелонефрит и другие воспаления почек.

Эта форма также может перейти из острой в хроническую с периодами ремиссии. Но лучше всего не затягивать процесс, а сразу обращаться к врачу и лечить недуг при первых проявлениях.

Цистит во время менструации

Проявления острой формы или обострения хронической часто возникают у женщин во время месячных. Это связано с тем, что бактерии попадают в мочеиспускательный канал вместе с кровью.

Спровоцировать обострение в начале цикла могут:

• воспалительные процессы в органах малого таза;
• гормональные изменения в организме;
• молочница и другие инфекции;
• венерические заболевания;
• снижение иммунитета (в том числе местного);
• несоблюдение правил гигиены;
• аллергия на прокладки, тампоны.

При месячных цистит проявляется сильными болями в животе, которые пациентка может спутать с менструальными. На фоне воспаления могут возникать сбои цикла, задержки. Это связано с влиянием воспалительного процесса на организм женщины.

Важно! Боль внизу живота, задержка месячных и частые позывы к мочеиспусканию могут быть признаками не цистита, а беременности. Поэтому при возникновении таких симптомов нельзя заниматься самолечением

Нужно сразу же обращаться к врачу.

Беременность и цистит

Это заболевание – самое распространенное среди урологических проблем, которым подвержены будущие мамы. Из-за беременности снижается иммунитет, а значит – больше риск воспаления мочевого пузыря.

В период ожидания ребенка риск выше и по ряду других причин.

• Из-за увеличения размеров матки мочеточники могут быть сдавлены. Вследствие этого нарушается отток мочи из почек, возникает ее застой.
• При беременности возвращаются многие старые недомогания, находящиеся в состоянии стойкой ремиссии. Особенно патологии мочеполовой системы.

Опасность для здоровья матери и плода:

1. Высокий риск осложнений, например пиелонефрита.
2. Дефицит массы тела плода, анемия, артериальная гипертензия.
3. Риск преждевременных родов и гибели плода внутриутробно.

Патогенез

Хотя лобковый симфиз направлен на поддержание стабильного положения обеих частей таза и защиту внутренних органов, у беременных он должен претерпевать изменения. Образуется определенное расслабление, благодаря которым ребенок может пройти через родовые пути. Для достижения этого эффекта организм беременных вырабатывает различные виды гормонов. Но наиболее важным здесь является релаксин, синтезируемый яичниками и плацентой. Эффект от его действия — расслабление суставов костей таза и крестца, а также расслабление лобкового симфиза. В физиологических условиях это расслабление происходит только на последних неделях беременности и не должно превышать 5 мм. Именно по причине превышения данного параметра возникают признаки симфизита. 

Особенности течения симфизита при беременности

Симфизит у беременных характеризуется локальной болью внизу живота, которую женщины описывают, как мучительную. Боль может распространяться на весь живот и верхнюю часть бедер. Если боль усиливается при подъеме предметов, подъеме по лестнице и наклонах, следует сообщить об этом врачу-гинекологу во время контрольного визита в женскую консультацию.

При беременности рентгенологические исследования (рентгеновские снимки, КТ) проводят только в исключительных случаях из-за риска подвергнуть плод негативному влиянию. Поэтому для диагностики используют безопасное для плода УЗИ.

Лечение симфизита во время беременности обязательно включает отказ от активной деятельности. Кроме того, для уменьшения дискомфорта рекомендуется использовать бандаж в виде пояса вокруг таза. При необходимости применяются обезболивающие препараты. Но так как не все из них безопасны в этот период, их должен назначать только врач-гинеколог. Желательно пройти консультацию у врача-физиотерапевта, специализирующегося на работе с тазовыми мышцами беременных и молодых мам. Врач предложит комплекс упражнений для облегчения симптомов и укрепления расслабленных мышц, а также расскажет, каких действий следует избегать, чтобы не усугубить боль.

Опасности симфизита

Симфизиопатия сама по себе не является угрозой жизни и даже здоровью. Но, если случится в процессе родов разрыв лонного сочленения, это говорит о травмировании: таз переломан. При расхождении костей на два сантиметра перелом считается стабильным. Скорее всего, он не приведет к опасным осложнениям. При расстоянии костей от 5 сантиметров есть угроза здоровью роженицы.

Края разошедшихся костей способны повредить клитор, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал. В области суставов возможны излияния крови, что грозит впоследствии артритами. В таких тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство. Но это очень небольшой процент рожениц. Они проводят полтора или больше месяца лежа, при этом ноги согнуты и разведены в коленях.

Причины симфизиопатии

Нужно помнить, что боль и изменения в симфизе типичны не для всех будущих мам. Есть факторы, которые способствуют такой патологии:

• наследственность (если у вашей мамы, бабушки или сестры были симфизиопатия или симфизит, то вам может гнозить то же самое; нужно быть начеку)
• особенности вашей соединительной ткани (не все специалисты в медицине признают данный фактор; если у вас дисплазия соединительной ткани, то при беременности могут быть ну очень неприятные ощущения в связках)
• роды уже не первого ребенка
• болезни почек (при почечных патологиях из организма вместе с уриной выделяются минералы и белки, которые в норме должны оставаться в организме и принимать участие в обмене веществ и формировании тканей; это лишнее выведение приводит к тому, что симфиз становится более мягким, чем нужно, и расходится)
• нехватка кальция и витамина D (симфиз может быть мягким, потому что в вашем организме очень мало кальция, этот дефицит довольно типичен для беременных; параллельно при таком факторе будут развиваться и другие симптомы: переломы, расслоение ногтей, ломкость волос и плохой их внешний вид)

Также в разделе

Симптомы

Симптоматика при смещении (перекосе) таза может быть как умеренной, так и выраженной и значительно нарушать функциональные возможности тела. При умеренном перекосе человек может чувствовать шаткость при ходьбе или возможны частые падения.

Чаще всего встречаются такие симптомы, как боль:

• В пояснице (с иррадиацией в ногу)
• Боль в бедре, крестцово-подвздошных суставах или в паху
• Боль в колене лодыжке или в стопе ахилловом сухожилии
• Боли в плечах, шеи

Если таз смещен в течение длительного времени, то тело будет корректировать и компенсировать нарушение биомеханики и асимметрию и будет происходить соответствующая адаптация мышц, сухожилий и связок. Поэтому, лечение может потребовать определенного времени. Кроме того, перекос таза бывает трудно исправить, так как в течение времени формируется патологический стереотип движений. Чем дольше период перекоса таза, тем больше времени требуется на восстановление нормального мышечного баланса.

Естественные роды и кесарево сечение при симфизите

Результаты УЗИ симфиза нужно взять с собой в роддом и сразу же предупредить о наличии патологии принимающего акушера-гинеколога.

Естественные роды при симфизите допускаются при соблюдении 3-х условий:

• Патология не выходит за рамки первой степени.
• Плод имеет нормальный вес.
• Таз пациентки имеет нормальные параметры (не узкий).

В остальных случаях рекомендуется сделать кесарево сечение, хотя могут быть сделаны исключения. Например, естественные роды могут быть рекомендованы на основании опыта предыдущих беременностей, при непереносимости наркоза, необходимого для выполнения кесарева сечения, малых размерах плода и т.д. Но в этих случаях нужно понимать, что риск получить осложнения после родов, в частности разрыв лона,  превышает 50%.  

Если УЗИ показало растяжение связок лона, расхождение лобковых костей или воспаление в лонном сочленении, придется перестроить распорядок дня и выполнять ряд процедур.

Доктор назначит:

• ограничение движения — при значительной патологии нужно соблюдать постельный режим до родов;
• широкое бинтование специальными бинтами области таза или ношение тазового бандажа;
• диету, ограничивающую углеводы, способствующие набору веса и включающую продукты, богатые кальцием;
• витамины, глюконат кальция или БАДы, содержащие легкоусвояемый кальций;
• специальную гимнастику для беременных (ЛФК), с минимальной нагрузкой на организм.

При легких нарушениях назначается ограничение нагрузок, кальциевая диета, ЛФК.