Виды и формы дцп

Лечение

Ниже приведены некоторые наиболее распространенные методы лечения и возможные преимущества каждого из них.

• Физическая терапия: хорошо для всех, чтобы улучшить функцию.
• Пероральные препараты (например, баклофен): неясные преимущества, возможны побочные эффекты. 
• Инъекции ботокса: уменьшают спастичность (потому что вызывает временную слабость), но характеризуются кратковременным эффектом (несколько месяцев), в связи с чем введение препарата приходится регулярно повторять.
• Ортопедическая хирургия: высвобождение мышц и сухожилий для улучшения подвижности и улучшения сидения и ходьбы. Это лучший выбор в отношении фиксированных деформаций. Однако, есть и свои особенности — риск чрезмерного ослабления или удлинения мышц, необходимость повторения операций и некоторые другие. Чрескожное высвобождение мышц/сухожилий имеет меньше рисков (например, чрезмерное удлинение или ослабление мышц). Однако, это требует тщательной оценки и часто сочетается с селективной дорсальной ризотомией.
• Баклофеновая помпа: насос помещается в брюшную полость и баклофен автоматически подается в мышцы. Это может значительно снизить спастичность, но есть некоторые особенности — проблемы при работе насоса, необходимость периодической замены, возвращение спастичности при поломке/извлечении помпы. 
• Селективная дорсальная ризотомия (СДР: нейрохирургическая операция по снижению спастичности. Данный вариант подходит не всем. Оптимальный возраст для проведения операции составляет 2-5 лет. Спастичность снижается, особенно у детей с гемиплегией и диплегией. Однако, при квадриплегии результатов может и не быть. 

Таким образом, функциональные движения можно улучшить (ползание, сидение, ходьба), но это зависит от возраста, силы мышц и степени спастичности. Часто это помогает предотвратить будущие операции, потому что будет развиваться меньше деформаций, особенно у детей, которые самостоятельно ходят после СДР.  

Симптомы ДЦП

Понятно, что мгновенно диагностировать детский церебральный паралич у грудничка весьма проблематично. Не приходится говорить о нарушении двигательных функций, когда они еще не развиты. Неуместно говорить о том, что ребенок не может контролировать свои движения, ведь любой малыш не умеет этого делать и учится до 2 – 3 лет. По мере роста ребенка после одного года внимательный родитель или няня, которая много времени проводит с малышом, может заметить отклонения и задержки в развитии обычных для детей этого возраста навыков.

Если степень поражения мозга высокая, недостатки развития будут заметны сразу после рождения.

И все-таки существуют некоторые признаки, которые могут навести родителей на мысль о возможном наличии синдрома ДЦП:

• очень слабый младенческий крик;
• постоянное нарушение глотательных и сосательных движений;
• периодические судороги;
• нетипичные для определенного возраста позы.

Насторожить должно, когда малыш находится в очень расслабленном состоянии, тело как будто ватное. Или наоборот – гиперэкстензия большой силы, когда и ручки, и ножки разбросаны в стороны сильнее, чем у здоровых младенцев.

По мере роста ребенка, патологические симптомы церебрального паралича становятся более заметными, даже непрофессиональному взгляду родителей, поэтому важно своевременно обратится к детскому невропатологу, чтобы в будущем избежать грозных осложнений или максимально быстро начать лечение. Кроме того, что физические параметры развития тела отстают от нормы возраста, появляются признаки, сигнализирующие о проблеме

Признаки ДЦП у детей младшего возраста:

Гипотрофия конечностей. Ребенок не может полноценно управлять мышцами рук и ног, соответственно, они большую часть времени находятся без движения. Мышцы не развиваются и становятся вялыми, мягкими.
Тактильные и болевые ощущения ребенка могут быть неадекватными, патологическими. Так, боль может ощущаться в разы сильнее, чем у обычного человека. Проблемы возникают даже при обычной чистке зубов или вытирании полотенцем. А тактильные ассоциации могут быть вообще неверными: пациент не способен различить твердый и мягкий мячик, шершавую или гладкую поверхность.
Раздражение кожных покровов около рта. Отсутствие контроля глотания и слюнотечения провоцирует постоянное нахождения слюны в области рта. Это, в свою очередь, вызывает раздражение кожи в зоне рта, груди и подбородка.
Стоматологические заболевания. Невозможность качественно чистить зубы приводит к их болезням и воспалению десен. Детям, склонным к судорогам, назначают для приема медицинские препараты против этого недуга. Эти медикаменты также неблагоприятно сказываются на состоянии десен.
Травмирование при несчастных случаях. Конечно, люди, неспособные контролировать свою координацию, чаще других подвергаются падениям, ударам о косяки дверей, предметы мебели и пр. Возникновение неожиданных судорог тоже провоцирует получение травм об окружающие предметы.
Дети и взрослые с ДЦП относятся к группе часто болеющих пациентов. Их организмы плохо сопротивляются соматическим и инфекционным заболеваниям. Кроме того, при особо тяжелых формах церебрального паралича даже кашель может стать смертельно опасным. Во время приема пищи ребенок, не способный нормально глотать, может поперхнуться. Частицы пищи, попадая в трахею, провоцируют воспаление и пневмонию.
Все пациенты, страдающие ДЦП, имеют проблемы с нарушением осанки и физическими движениями тела. Проблема детского возраста в том, что у младенцев этот признак трудно определить. И по мере роста ребенка, увеличения его активности, полученная, например, при родах травма мозга, может усугубиться

Состояние этого жизненно важного органа способно измениться и осложнить развитие ДЦП. Вот почему так важно как можно раньше обнаружить опасное заболевание и начать лечебные и реабилитационные мероприятия.

Стадии ДЦП

Выделяют 3 стадии болезни ДЦП: ранняя, начальная хронически-резидуальная, поздняя (конечная) резидуальная.

На ранней стадии ДЦП (до 4 месяцев) наблюдаются общее тяжелое состояние, тахи- или брадикардия, нарушение дыхания нистагм, судороги, внутричерепная гипертензия. Конкретная форма двигательных нарушений обычно еще не выражена.

Начальная хронически-резидуальная стадия ДЦП (с 5 — 6 месяцев до 3- 4 лет) протекает на фоне резидуальных явлений, обусловленных патологией внутриутробного развития и родовой травмой. Основной клинической особенностью неврологических нарушений является формирование стойкой мышечной гипертонии (при спастических формах заболевания), что в ряде случаев уже в начале данной стадии позволяет выделить форму ДЦП.

Поздняя (конечная) резидуальная стадия ДЦП (после 3 – 4 лет) характеризуется окончательным формированием патологического двигательного стереотипа, контрактур и деформаций. У детей с двойной гемиплегией может сформироваться намного раньше (в 1- 2 года).

Основные клинические проявления зависят от формы заболевания.

Механизм возникновения ДЦП

Механизм возникновения ДЦП достаточно сложный. Часто он носит аутоиммунный характер: нервные клетки плода под влиянием различных повреждающих факторов превращаются в чужеродные для организма мозговые антигены, которые через плаценту попадают в кровь матери и вызывают образование антител в ее организме. Эти антитела могут проникать через плаценту в организм плода и вызывать деструкцию различных отделов мозга. Эти аутоиммунные процессы продолжаются и после рождения, в связи с чем мы рассматриваем ДЦП не как резидуальное состояние, а как проявление текущего процесса в определенных временных рамках.

Патогенез двигательных расстройств можно объяснить с позиции становления и редукции основных безусловных рефлексов грудного ребенка, прежде всего лабиринтных тонических, шейных тонических симметричных и асимметричных, простых шейных и туловищных установочных. Так, при лабиринтном тоническом рефлексе в положении ребенка на животе повышается мышечный тонус в сгибателях шеи, конечностей и туловища.

Уже на втором месяце жизни он начинается сменяться лабиринтным установочным рефлексом – смена флексорного тонуса на экстензорный. В результате ребенок приподнимает головку, опираясь вначале на предплечья, с 3 – 4 месяцев – на разогнутые руки, а в 5 – 6 месяцев разгибаются ноги и ребенок становится на четвереньки.

В конечном итоге тело принимает вертикальную установку. Если же вовремя не происходит редукции лабиринтного тонического рефлекса, то развитие моторики приостанавливается, формируются сгибательные контрактуры и неправильная установка стоп. Одновременно с этим рефлексом происходит задержка редукции и других позотонических и спинальных автоматизмов.

Причины развития ДЦП, угроза дцп

Причиной внутриутробного поражения головного мозга на различных этапах его развития могут быть гипоксические, токсические, метаболические и другие воздействия.

Почему  и отчего рождаются дети с ДЦП? Откуда берется диагноз? Какая основная угроза развития болезни? Существенная роль придается внутриутробным нейроинфекциям плода, которые могут приобретать хроническое течение и продолжаться некоторое время после рождения. На этом фоне возможно травматическое или гипоксическое поражение головного мозга во время родов. Лишь в 20% случаев детский церебральный паралич ДЦП является следствием только акушерской патологии. В постнатальном периоде могут возникать новые, преимущественно инфекционные и гипоксические повреждения мозга, которые, действуя первично или на фоне дородового дизонтогенеза, вызывают новые церебральные расстройства. Выявление ведущей причины ДЦП представляет большие трудности, так как различные патогенные факторы могут вызывать сходные патоморфологические изменения и клинические синдромы.

Большое значение имеет время поражения головного мозга. Лишь в отношении гиперкинетических форм ДЦП известно, что они в большинстве случаев обусловлены токсическим воздействием непрямого билирубина на подкорковые структуры.

Законодательная база

Согласно Постановлению РФ от 20.02.2006, № 95, пункт 5, право на присвоение инвалидности при ДЦП имеют дети с:

• стойкими нарушениями деятельности главных систем организма;
• ограниченными способностями к жизнедеятельности;
• потребностью реабилитации и социальной адаптации.

Установить группу инвалидности при ДЦП могут ребенку на период достижения им 18 лет. В этом случае учитывают наличие стойких параличей или парезов конечностей, тяжесть нарушения координации, умственную отсталость на уровне идиотии или имбецильности, глухоту или расстройства зрения.

Некоторым детям группу при ДЦП дают только на 2 года. Это возможно, если у ребенка диагностированы умеренные нарушения координации, умственная отсталость определена на уровне дебильности, есть незначительное снижение остроты зрения и слуха. Состояние ребенка требует физической и социальной реабилитации, но не является препятствием для успешной адаптации к жизни и учебе в социуме.

В зависимости от уровня тяжести физических и психических нарушений определяют группу ДЦП.

Диагностика детского церебрального паралича

К сожалению, вы не сможете пройти в больнице какой-нибудь единый тест на ДЦП, который сможет подтвердить или опровергнуть диагноз сразу же. Диагностика в этом случае — сложный и длительный процесс, особенно, когда симптомы слабо выражены. В отдельных ситуациях окончательный диагноз можно установить только к 3-5 годам жизни ребенка, после нескольких лет постоянного мониторинга за его развитием. 

Чем раньше будет обнаружен церебральный паралич, тем более эффективным будет лечение. Поэтому первичную диагностику детей из группы риска проводят еще в родильном зале. Самые явные признаки ДЦП у новорожденного:

• трудности с сосанием, глотанием;
• слабость мышц;
• скованность движений;
• постоянная сонливость;
• часто повторяющаяся рвота и срыгивание.

Причины детского церебрального паралича

ДЦП у детей до года возникает из-за множества факторов, но главными из них выступают:

Внутриутробные причины

• Состояние острой гипоксии плода, которое влечёт за собой сокращение поступления кислорода в ткани головного мозга и отмирание нервных клеток.
• Попадание инфекционного агента в утробу матери, влекущее поражение мозга. Причиной инфекции могут стать болезни матери такие, как токсоплазмоз, герпес или сифилис.
• Недоношенный плод. В таких случаях может развиться его гипертрофия, замедление роста и дефицит веса.
• Параметры тазового дна матери не соответствуют габаритам плода.

Причины, связанные со здоровьем матери

• Невылеченные инфекционные заболевания.
• Бесконтрольный приём медикаментозных препаратов во время вынашивания ребёнка.
• Хроническая интоксикация из-за злоупотребления алкогольными напитками, наркотическими веществами, табаком.
• Травмы, полученные во время беременности.
• Резус-конфликт. Возникает, когда у матери отрицательный резус-фактор, а у плода положительный.

Причины, связанные с родовыми травмами

• Отслаивание плаценты раньше срока. Это приводит к сбоям в поставке кислорода плоду.
• Анатомическая особенность строения таза. Узкий таз нередко бывает виновником родовых травм.
• Неправильный характер предлежания плода (тазового, лицевого, лобного, ножного).
• Кесарево сечение. Подобная операция лишает плод естественным образом сформировать позвоночный канал.
• Скоротечные роды, при которых плод может не успеть совершить нужные разгибательные манипуляции, вследствие чего столкнётся с мощным сопротивлением родовых путей.
• Длительные роды, при которых сильно сдавливается и деформируется позвоночный столб.
• Искусственное стимулирование родов, ведущее к ускорению процесса при неподготовленности родовых путей.
• Ошибки акушера-гинеколога. Например, чрезмерно защищая промежность от разрывов, или же, проводя позднюю эпизиотомию и перинеотомию, врач создаёт условия, при которых головка плода упирается в тазовое дно и излишне сгибается.
• Инструментальное родоразрешение посредством наложения щипцов и экстракторов.

Травмы, полученные ребёнком в первые месяцы жизни

Чаще всего это связано с падением на твёрдую поверхность или ушибами головой о стену.

Формы ДЦП

В зависимости от участка поражения головного мозга ДЦП может проявлять себя по-разному. В некоторых случаях болезнь не вызывает серьёзных отклонений, однако при тяжёлом течении заболевания, последствия могут быт крайне непредсказуемыми. Различают следующие виды ДЦП:

Спастическая диплегия

Для неё характерно:

• Повышенный тонус верхних и нижних конечностей
• Поражение затрагивает преимущественно нижнюю часть тела
• Верхним конечностям легче координироваться и двигаться

Из всех видов ДЦП диплегия диагностируется чаще остальных, а её симптоматика даёт о себе знать в первые месяцы жизни. Интеллектуальные способности не страдают, ребёнок в дальнейшем поддаётся обучению и социализации. К сожалению, имеется доля вероятности, что малыш будет отставать от сверстников в интеллектуальном плане. Возможно незначительное отклонение в психоэмоциональном развитии. Как свидетельствует практика, спастическая диплегия в основном обнаруживается у недоношенных младенцев. Тем не менее, главная причина недуга — это закупорка сосудов в желудочках мозга и разжижение клеточных мембран нервной ткани. Поражается часть мозга, которая отвечает за двигательную моторику.

Двойная гемиплегия

Для неё характерно:

• Сильнейшее расстройство двигательной активности рук
• Выраженное поражение ног
• Нарушение речи
• Отсутствие способности самостоятельно совершать жизненно важные манипуляции
• Атрофирование зрительного нерва
• Ригидность мышечных волокон

Самый тяжёлый вид ДЦП, значительно ухудшающий качество жизни ребёнка. Такие дети неспособны полноценно осваивать образовательные программы, не могут управлять своими движениями. Основная причина патологии — кислородное голодание плода. Поражается кора больших полушарий, либо целый мозг.

Гемиплегия

Для неё характерно:

• Поражена одна из сторон (правая или левая).
• Торможение в умственном развитии.
• Отклонение в психоэмоциональном развитии.
• Специфическая походка (нога выпрямлена, а рука согнута).
• Иногда случаются эпилептические припадки.

Дети, поражённые таким видом ДЦП, труднообучаемы и серьёзно отстают в развитии от ровесников. Вина в появлении гемиплегии лежит на перенесённых инфарктах мозга или кровоизлияниях в мозг. Нарушена функциональность коры больших полушарий и подкорковых структур, ответственных за двигательные навыки.

Гиперкинетическая форма ДЦП

Для неё характерно:

• Не поддающиеся контролю движения верхних и нижних конечностей
• Искривление позвоночника
• Неправильная постановка ног
• Заторможенность движений
• Судорожное сокращение мышц
• Несвязная речь

Атаксическая форма ДЦП

Для неё характерно:

• Пониженный мышечный тонус
• Отмечаются ярко выраженные сухожильные рефлексы
• Нарушение речи
• Нарушена координация движений
• Ребёнок не может сохранять равновесие
• Нередко появляются сопутствующие заболевания, например, олигофрения
• Отставание в интеллектуальном развитии

Причины такой формы болезни – травмы во время родов, асфиксия, ишемическая болезнь. Поражается мозжечок.

Рассмотренные формы ДЦП проявляют себя в разной мере. Степень заболевания взаимосвязана с размером поражения головного мозга. Определяющую роль играет своевременное начало занятий ЛФК и коррекция речевого аппарата.

Степени тяжести ДЦП:

• Лёгкая. Ребёнок может передвигаться без помощи взрослых. В будущем он самостоятельно посещает школу и может освоить какую-нибудь профессию.
• Средняя. Ребёнок не может обходиться без посторонней помощи, но шанс освоиться в социуме достаточно велик.
• Тяжёлая. Абсолютная зависимость больного от других людей.

Как избежать рисков ДЦП во время беременности?

ДЦП – распространенное заболевание. И почти всегда трудно точно определить причину. Но врачебная статистика, собранная за много лет исследований, позволила выявить факторы риска, определяемые во время беременности женщины. Эти данные позволили составить перечень рекомендаций будущим мамам, которые помогут свести к минимуму риски возникновения детского церебрального паралича.

Рекомендации беременным по профилактике ДЦП:

• полностью исключить курение и любые виды алкоголя, особенно на ранних стадиях беременности, когда происходит основная закладка органов и ЦНС;
• полноценно питаться;
• избегать контактов с ядовитыми веществами;
• не пропускать плановых посещений врача.

 Рекомендации новорожденным по профилактике ДЦП:

• вовремя делать плановые прививки;
• избегать контактов новорожденного с инфекционными больными;
• не контактировать с больным менингитом;

• своевременно увидеть признаки желтухи новорожденных;
• избегать применения веществ, в составе которых есть тяжелые металлы.

Можно ли предотвратить церебральный паралич?

Да. В настоящее время увеличились шансы, которые дают возможность предотвратить появление церебрального паралича: тестирование и контроль за здоровьем матери во время беременности. Прежде всего — определение RH — фактора. Если резус отрицательный, необходимо провести иммунизацию в течение 72 часов после рождения (или по окончании беременности), что позволит предотвратить неблагоприятные последствия несовместимости крови в последующей беременности. Если женщина не была иммунизирована, то последствия несовместимости крови у новорожденного можно предотвратить обменным переливанием крови у ребенка.

Если у новорожденного выявлена желтуха, то его подвергают светотерапии в отделении для вскармливания грудных детей. Существуют и другие методы профилактики преждевременных родов. Эти мероприятия снижают степень вероятности возникновения вирусных заболеваний и других вирусных инфекций у беременных. На появление на свет больных детей большое влияние оказывает повышенная радиация, употребление беременными женщинами наркотиков и других медикаментов.

Для предупреждения возможного рождения больного ребенка необходим контроль за больными сахарным диабетом, анемией (малокровием), нужен контроль за рациональным питанием беременных женщин. Огромное значение должно уделяться созданию благоприятных условий для рождения здорового ребенка. Необходима помощь высококвалифицированных специалистов в предродовый период, а также следует оберегать новорожденных отнесчастных случаев и травм.

Неспастический, или полный тип

К этому виду церебрального паралича относят состояния, при которых пациент неспособен жить самостоятельно. Здесь речь идет не только о физических, но и об умственных отклонениях. К этой группе заболеваний относят как тяжелые формы спастического детского церебрального паралича, так и хореоатетоидного. Разделяют следующие виды неспастического ДЦП:

• дискинетический – состояние, при котором наблюдается повышение тонуса мышц, возможны судороги или замедленные движения, не контролируемые самим пациентом;
• гиперкинетический тип – наблюдают расслабление во время сна с постоянными подергиваниями, особенно лица (похожими на гримасы), в состоянии бодрствования это сказывается на невозможности проглатывать пищу;
• атаксический тип – встречается редко – нарушены двигательные возможности всего тела, в непроизвольные неконтролируемые движения вовлечены руки, ноги и туловище;
• смешанный тип – встречаются случаи, при которых у пациента наблюдаются симптомы не одного типа ДЦП (например, если поражены обе ноги – диплегия – и неконтролируемая мимика – дискинетический ДЦП).

Говорить о том, какими долгосрочными двигательными отклонениями, серьезностью судорожных припадков будет страдать пациент, в детском возрасте до трех лет не приходится. Да и нарушения в умственном развитии тоже могут быть выявлены только в школе, когда ребенок уже полноценно должен использовать интеллектуальные способности. При любой форме полного типа ДЦП существуют отклонения умственного развития, даже если они совсем небольшие. Это обусловлено невозможностью использовать физические функции тела для познавания мира и освоения определенных навыков и умений.

Еще одно последствие наличия ДЦП – потеря слуха – трудно распознается у младенцев, но в роддоме предусмотрено обязательная аудиометрия, позволяющая своевременно выявлять данное отклонение. Однако в младшем возрасте внимательный взрослый может понять, что в некоторых ситуациях ребенок не реагирует на тихие звуки.

Даже физически здоровые люди подвержены разным психологическим проблемам. А пациентам с ДЦП приходится намного труднее. Они выглядят не так, как все, двигаются нелепо и не совсем красиво, не способны правильно говорить. Поэтому больше, чем кто бы то ни был, нуждаются в понимании и корректном отношении со стороны окружающих.

Длительность жизни людей с ДЦП может быть самой нормальной. Она зависит от тяжести, формы и приложенных реабилитационных усилий. Специальное компенсирующее оборудование может оказать серьезную помощь в расслаблении парализованных мышц, развитии частично или полностью нерабочих. Улучшение физических возможностей очень сильно влияет на развитие умственных – качество жизни и её продолжительность увеличиваются. Реабилитация детей с ДЦП может быть очень успешной при наличии хорошего оборудования, комплексного подхода, безграничного терпения и упорства близких.

Двойная гемиплегия

Наиболее тяжелая и редкая форма заболевания, при которой наблюдаются глубокие поражения опорно-двигательного аппарата и тяжелая умственная отсталость. Дети, у которых диагностируют этот вид ДЦП, не умеют сидеть, ходить, обслуживать себя, у них полностью отсутствует речь и ее понимание.

Дети с таким диагнозом способны на примитивные эмоциональные реакции, например, узнавать и радоваться своим родителям, но они не умеют овладеть даже простыми навыками и не могут обучаться. Лечение направлено на общее облегчение состояния больного и максимальное повышение качества его жизни.

Диагностика ДЦП

Поскольку детский церебральный паралич – это собирательное понятие, точных диагностических критериев для него не существует. В большинстве случаев предварительный диагноз выставляется на основе имеющихся патологических изменений. Насторожить должны:

• Низкий балл по шкале Апгар. Она используется сразу после родов для оценки частоты сердечных сокращений, дыхания, мышечного тонуса, рефлексов и цвета кожи младенца. Нормой считается 7-10 баллов, а тяжелыми отклонениями – 0-2 балла. 
• Нарушение мышечного тонуса.
• Патологическая моторная активность.
• Задержка в психо-физическом развитии.

Для постановки окончательного диагноза могут проводиться следующие исследования:

• Электромиография (ЭМГ). Позволяет измерить мышечный тонус и определить характер его изменений, отличить ДЦП от заболеваний периферической нервной системы, в том числе – миопатий и миастений.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). При записи активности различных участков коры головного мозга отображаются ее аномалии, эпилептические очаги.
• Исследование вызванных потенциалов. Позволяет оценить состояние зрительных и слуховых нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы.
• Ультрасонография головного мозга (УЗИ). Проводится через еще незаросшие роднички, которые окончательно закрываются в 1,5 года. Применяется для выявления структурных аномалий центральной нервной системы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Дает возможность изучить структурные особенности головного мозга, мозговых желудочков и выявить их морфологические изменения, пороки развития. 
• Рентгенография тазобедренных суставов. Применяется с целью контроля развития этих суставов, выявления подвывиха и решения вопроса о необходимости хирургического лечения. 

Руководство по интерпретации

Информация в этой статье не является личным мнением авторов, напротив, она резюмирует лучшие имеющиеся на 2019 год доказательства. Эта статья не обесценивает наблюдения за реакциями детей на вмешательство, даже если они отличаются от усредненных результатов, представленных в исследованиях. Кроме того, наша работа не преследует цели критиковать выбор семей или самих провайдеров услуг здравоохранения. В случаях когда доказательной базы нет, необходимо проводить исследования с качественным дизайном. Так как церебральный паралич – это гетерогенное нарушение, интерпретация результатов рандомизированных контролируемых исследований является сложным процессом.