Хронический клещевой боррелиоз: несуществующая болезнь или неверный диагноз?

Чем опасны клещи?

Клещевой энцефалит и боррелиоз (болезнь Лайма) – это основные заболевания, переносчиками которых могут быть клещи. Также в этот список входит ряд других инфекций периферической нервной системы и головного мозга. Клещевой энцефалит – серьезное заболевание с поражением различных отделов нервных структур, которое может приводить к необратимым изменениям в виде параличей или даже летальному исходу. Боррелиоз также отличается комплексным нарушением нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем. Паразиты могут становиться переносчиками возбудителей геморрагического васкулита – острого вирусного заболевания, при котором поражается кровеносная система, вызывая серьезные осложнения в виде внутреннего кровотечения.

Зачем несколько прививок?

Схемы вакцинации от разных инфекций формируются на основании особенностей иммунного ответа на вводимые препараты и длительности его сохранения на нужном уровне. Для защиты от КВЭ подобраны именно такие, указанные выше, графики и интервалы . Первое введение вакцины запускает выработку защитных иммуноглобулинов, но их уровень и длительность сохранения в организме слишком малы, чтобы защитить организм при встрече с вирусом. Повторное введение нужно обязательно! И лишь через две недели после второй прививки человек может рассчитывать на защиту как минимум на ближайший год. В дальнейшем уровень иммунитета будет постепенно снижаться. Вот тут и понадобятся ревакцинации.

Как предотвратить

Педиатр GMS Clinic рекомендует:

• спички и зажигалки хранить в недоступном для детей месте
• горячие продукты и напитки держать дальше от края стола
• включенные утюги, щипцы для завивки располагать так, чтобы ребенок не мог дотянуться
• готовить на задних конфорках, поворачивать ручки кастрюль и сковородок к стене или вбок, чтобы ребенок не мог случайно схватить их
• использовать защитные устройства-блокаторы включения плит
• не носить ребенка на руках в момент приготовления пищи

• не оставлять ребенка без присмотра в комнате с работающими обогревателями
• проверять температуру в ванной перед купанием детей
• не подпускать детей к кострам и не запускать рядом фейерверки
• отказаться от ингаляций над горячими отварами и вареной картошкой при ОРВИ — это неэффективно и создает высокий риск ожога дыхательных путей и лица.

Как удалить клеща?

Если Вы обнаружили присосавшегося клеща — извлеките его как можно скорее! Предпочтительно проводить удаление клеща в медицинской организации. Однако затягивать с удалением нельзя. Чем дольше клещ пьет кровь, тем больше инфекции попадет в организм. Поэтому если нет возможности быстро обратитьсяза медицинской помощью, то удаление клещаможно провести самостоятельно.

Клещей удобно удалять пинцетом. При этом клеща следует захватить как можно ближе к хоботку, затем аккуратно потянуть вверх, при этом вращая вокруг своей оси в удобную сторону. Обычно через 1-3 оборота клещ извлекается целиком вместе с хоботком.Если же клеща пытаться выдернуть, то велика вероятность его разрыва.

В настоящее времяв продаже появились специальныеприспособления для удаленияклещей. У этих приспособлений естьдва основных преимущества перед пинцетами, первое — фактически никогдав кожене остаются части головы, второе — так как тело клеща не сдавливается, соответственно уменьшается риск заражения клещевыми инфекциями.Клещ вставляется между зубьями приспособления, далее его слегка потягивают и выкручивают. Более подробно о различных видах специальных приспособлений для удаления клещей можно узнать на сайте encephalitis.ru (энцефалит.ру)

Если под рукой нет пинцета или специального приспособления, то клеща можно удалить ниткой. Для этого прочную нить завязывают в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем скручивают её в одном направлении, при этом немного подтягивая вверх.

Клеща не нужно мазать маслом или еще чем-либо. Такие средства не будут способствовать самостоятельному отпаданию клеща, но могут повлиять на результат исследования.

После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом.

Где провести исследования клеща и как его доставить?

Снятого клеща ни в коем случае нельзя выбрасывать!!!

Его необходимо поместить в чистый флакон с небольшим кусочком смоченной водой ваты (бинта) и закрыть флакон плотной крышкой. Для ПЦР-диагностики пригодны клещи, как в живом, так и в неживом виде.

В лаборатории особо опасных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Калужской области», расположенной по адресу: г. Калуга, ул. Чичерина, 1а проводится комплексное исследование клещей на возбудителей инфекций, передающихся клещами: боррелиоз, клещевой энцефалит, анаплазмоз и эрлихиоз — стоимость870 руб. Клещи, снятые с животных не исследуются (при обнаружении клеща на домашнем животном следует обратиться к ветеринару)! Также в лаборатории проводятся исследования крови на инфекции, передающиеся клещами: боррелиоз – стоимость 620 руб., клещевой энцефалит – 480руб.. 

C 2015 г. в лаборатории особо опасных инфекций проводятся бесплатные исследования крови от людей на боррелиоз и вирусный клещевой энцефалит в рамках оказания услуг по полису ОМС при наличии направлений врачей поликлиник государственных медицинских организаций.

Лаборатория особо опасных инфекций (ул. Чичерина, 1А) тел. 55-01-09, 55-43-05,  прием анализов ежедневно с 8-00 до 15-42, обед с 12-00 до 12-30,    выдача результатов анализов с 14-30 до 15-30.

Если в клеще обнаружены возбудители инфекционных заболеваний, следует немедленно обратиться в поликлинику по месту жительства для проведения медицинского осмотра и назначения курса лекарственных препаратов для профилактического лечения.  Через 1,5 месяца после антибиотикопрофилактики рекомендуется провести исследование крови.

Боррелиоз после укуса клеща

Группа болезней № 2 (Лайм-боррелиоз) имеет ограниченные доказательства пользы профилактического постконтактного применения антибиотиков; вакцины против него сейчас нет. Достоверно доказана профилактическая эффективность только у доксициклина, препарат разрешен за рубежом с 8 лет, в России долгое время был запрещен до 18 лет, недавно тоже разрешили с 8 лет, и он сразу вошел в протоколы лечения болезни Лайма (то есть может назначаться детям даже длительным курсом). Для профилактики требуется однократный прием — как по международным рекомендациям, так и по российским.

В неофициальных российских источниках нередко можно прочесть о других профилактических курсах доксициклина (3-5-10 дней, в первый день два приема и т.д.), а также о других антибиотиках, якобы эффективных для постконтактной профилактики (для людей, которым противопоказан доксициклин), типа амоксициллина или азитромицина — но это не более, чем результаты малых исследований, а то и вовсе личное мнение авторов.

Итак, для профилактики боррелиоза после укуса клеща можно либо принять однократно доксициклин (если нет противопоказаний), либо сдать клеща на анализ и принять доксициклин, только если в нем найдут боррелии. Других вариантов нет. По международным рекомендациям сдавать клеща в лабораторию не надо. Если он был в коже менее 36 часов — риска заражения почти нет, удалить и забыть; а если он сосал дольше, и человеку не противопоказан доксициклин — принять доксициклин однократно.

Что делать, если укусил клещ?

ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей). Укус клеща – это неприятная ситуация, которая может приводить к значительным последствиям для здоровья в виде смертельно опасных осложнений.

Укус клеща – это неприятная ситуация, которая может приводить к значительным последствиям для здоровья в виде смертельно опасных осложнений.

Активность паразитов в природе возрастает в теплое время года, и они могут незаметно причинить вред человеку. Обитают членистоногие преимущественно на деревьях, однако также могут находиться на кустах и в траве – они способны приспосабливаться к разным условиям.

Между укусом и первыми симптомами поражения обычно проходит достаточно большой период времени, и возбудители нейроинфекций успевают проникнуть в кровоток, вызывая ряд необратимых изменений.

Вероятность взаимодействия с этими кровососущими паразитами наводит на людей панику, однако не следует переживать без повода – укус клеща не означает обязательное заражение

Важно знать меры предосторожности, а также алгоритм диагностики для распознания укуса и порядок неотложных действий при обнаружении паразита. Раннее выявление клеща и своевременное начало лечения определяют успех терапевтических мероприятий, в то время как диагностика на поздних стадиях приводит к сложности в выборе лечения, необратимым нарушениям функции центральной нервной системы или переходу в хроническую форму. Также необходимо оценить преимущества вакцинации и определить целесообразность ее проведения.

Также необходимо оценить преимущества вакцинации и определить целесообразность ее проведения.

Вопрос-ответ по заболеванию

Больной человек может заразить окружающих?

Да, заразиться демодекозом можно контактным и контактно-бытовым путями. Поцелуи, объятия, контакт с зараженными вещами больного (полотенце, постельное бельё, одежда и многое другое) могут быть опасными для здорового человека. Но это не гарантия проявления симптомов заболевания. Клещи рода Demodex являются представителями условно-патогенной микрофлоры кожных покровов. Они обнаруживаются практически у всех людей, но большая часть из них является просто носителями. Для развития патологического процесса необходимо наличие определенные факторов (например, сниженная иммунная защита на фоне активной или перенесенной болезни).

Можно ли заразиться от животных?

Животные, аналогично человеку, страдают от жизнедеятельности клещей Demodex. Но возбудители бывают различных видов — и каждый из них выживает исключительно в теле своего носителя. Попадая в другие условия, паразит немедленно погибает. Поэтому заразиться демодекозом от домашнего питомца или дикого зверя невозможно.

Можно ли предотвратить заражение?

Да, существует ряд эффективных профилактических мероприятий, выполнение которых дает возможность обезопасить себя от патологической активности клещей Demodex. Это элементарное соблюдение правил личной гигиены, правильное питание, здоровый образ жизни и укрепление иммунитета.

Демодекоз у мужчин

Демодекозная инфекция встречается как у женщин, так и у мужчин, вне зависимости от возраста или расовой принадлежности. Она не имеет отличительных особенностей в течении, прогнозе, симптоматике и причинах развития. Терапия назначается в индивидуальном порядке, но, как правило, является одинаковой для всех гендеров. Отличия могут касаться только дозировки лекарственных средств.

Демодекоз у женщин

Согласно статистическим данным, женщины болеют демодекозом в 4 раза чаще, чем мужчины. Научного объяснения этим сведениям нет, но многие склоняются к гормональной теории. Она основана на том, что вследствие регулярного всплеска гормонов (менструальный цикл, беременность), представительницы женского пола больше склонны к стрессам и иммунодефицитным состояниям. Клиническая картина заболевания является стандартной и включает в себя:

• Кожная сыпь разной степени выраженности;
• Зуд, болезненность и дискомфорт в поврежденном месте;
• Повышенная выработка кожного сала;
• Боль в глазах, ощущение инородного тела.

Схема лечения демодекоза для женщин является стандартной. Она состоит из диеты, длительного приема медикаментов и использования специальных уходовых средств (масла, лосьоны, крема и прочее) для профилактики рецидива и закрепления терапевтического результата.

Какие ещё есть методы защиты?

Для непривитых людей, пострадавших от укуса клеща, существует ещё один вариант защиты от КЭ – экстренно ввести специфический иммуноглобулин. Это препарат, изготовленный из крови доноров, привитых от клещевого энцефалита. Доза рассчитывается на массу тела и будет стоить весьма не дешево – несколько тысяч рублей. Для пострадавших детей препарат в больницах должен предоставляться бесплатно – он закупается из бюджетных средств. А взрослым нужно рассчитывать на свои средства. Но возможность недорого получить спасительную инъекцию иммуноглобулина имеется.  

Распространённый метод — заранее купить страховку. Такой вариант защиты имеет свои плюсы и минусы.

К преимуществам страхования от укуса клеща можно отнести наличие возможности лабораторного исследования клеща и защиты не только от КВЭ, но и от ряда других клещевых инфекций (по условиям программы ДМС). К недостаткам – зависимость эффективности препарата от множества факторов: не увидели или поздно увидели впившегося клеща, не успели уложиться в отведенное время (4 суток), многократно пользовались препаратами крови ранее и пр.

Сдавать ли клеща, которого извлекли из ребенка, на исследование?

Я считаю: нет, не нужно. Обследование клеща на переносимые им инфекции (коллеги в шутку называют это «диспансеризацией клещей») нигде в мире не используется с клинической целью (только с целью эпидемиологических исследований), потому что не имеет клинического значения.

1. Если у ребенка есть вакцинная защита против КЭ — он не заболеет (то есть мизерный риск КЭ у привитого все же есть, но защитить еще сильнее, чем вакцина, все равно нечем). Если у ребенка нет вакцинной защиты (а клещ заражен), то экстренная постконтактная вакцинация против КЭ невозможна в принципе, а любимый в России противоклещевой иммуноглобулин не показал никакой эффективности, к сожалению. Никакой постконтактной профилактики нет, знание о том, был ли клещ носителем вируса КЭ, ничего не изменит.
2. С Лайм-боррелиозом все чуть сложнее, так как есть умеренные данные о снижении риска передачи болезни после антибиотикопрофилактики доксициклином. Однако наличие/отсутствие боррелий в клеще на решение о постконтактной антибиотикопрофилактике (по международным стандартам) не влияет — из-за неидеальной чувствительности/специфичности нынешних лабораторных методов.

Поэтому если ребенок соответствует критериям — возраст более 8 лет, клещ сосал более 36 часов (это можно понять по его «наполненности», голодного клеща невозможно раздавить между пальцами, а сосавшего полтора суток — можно, его брюшко уже не плоское а «капелькой»), взрослая форма клеща и т.д., — то ребенку показано однократное введение доксициклина. Если не соответствует — не показано.

1. Прочие инфекции, передаваемые клещом, просто непредотвратимы, ничем кроме предотвращения самих укусов клещей. Нет ни доконтактной, ни постконтактной профилактики.

Механизмы развития и купирования зуда

Гипотезы механизмов развития зуда были сформулированы на основании исследования патофизиологии боли, поскольку боль и зуд объединяют общие молекулярные и нейрофизиологические механизмы.

Ощущение как зуда, так и боли является результатом активации сети свободных нервных окончаний в дермально-эпидермальной зоне. Пусковой механизм — влияние внутренних или внешних термических, механических, химических раздражителей или электростимуляция. Раздражение кожного нерва может быть опосредовано несколькими биологическими агентами, включая гистамин, вазоактивные пептиды, энкефалины, вещество Р, простагландины.

Считается, что иные, неанатомические факторы, такие как психоэмоциональный стресс, индивидуальное субъективное восприятие, наличие и интенсивность других ощущений и/или отвлекающих факторов, оказывают существенное влияние на степень чувствительности зуда на различных участках кожи.

Нервный импульс, который вызывает появление ощущения зуда, возникшего под воздействием какого-либо из перечисленных факторов, передается по той же нейронной связи, что и болевые импульсы: от периферических нервных окончаний в дорсальные рога спинного мозга, через переднюю комиссуру, по спиноталамическому тракту к контралатеральному ламинарному ядру таламуса. Предполагают, что таламокортикальный тракт третичных нейронов выступает в качестве «реле» для передачи импульса посредством интеграции ретикулярной активирующей системы таламуса в нескольких областях головного мозга. В ответ возникает желание расчесывать кожу, которое формируется в кортикоталамическом центре и реализуется в виде спинномозгового рефлекса. После почесывания кожный зуд вновь возникает спустя 15-25 минут. Однако в ряде случаев, особенно у пациентов с хроническими дерматозами, ощущение зуда после расчесывания не прекращается, что приводит к экскориации.

Несмотря на то что в настоящее время известно много этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зуда, их изучение продолжается и открываются все новые механизмы его развития.

Механизм, посредством которого зуд купируется при расчесывании, достоверно не установлен. Возможно, во время расчесывания формируются сенсорные импульсы, прерывающие нервную дугу, ответственную за возникновение ощущения.

Кроме расчесывания уменьшить зуд помогают вибрации, уколы в зудящую область, воздействие тепла, холода, ультрафиолетового излучения .

Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. В фармакотерапии АР в свою очередь используют следующие группы лекарственных препаратов: антигистаминные препараты (обратные агонисты Н1-рецепторов), глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны), сосудосуживающие препараты (деконгестанты), реже — антихолинергические средства, антилейкотриеновые препараты, моноклональные антиIgЕ-антитела (табл. 2).

Клещевой энцефалит

Клещевая болезнь № 1 — клещевой энцефалит (КЭ). Именно с ней, с ее постконтактной профилактикой, связано больше всего противоречий у медиков. Российские и зарубежные рекомендации едины только в одном: плановая (доконтактная) вакцинация является самым эффективным и безопасным способом профилактики, а постконтактная вакцинация неэффективна (в отличие, например, от кори — антитела не успеют выработаться).

Что у нас есть для постконтактной профилактики КЭ у непривитых? Ровным счетом ничегошеньки.

Противоклещевой иммуноглобулин. Во всем мире признан неэффективным, но у нас еще активно используется и входит во все рекомендации. Вот что пишет о нем ВОЗ:

«В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется. В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства».

«Постэкспозиционная вакцинация после укуса клеща не рекомендуется. Введение специфического иммуноглобулина для пассивной постэкспозиционной профилактики не рекомендуется в Западной Европе, но иногда применяется в Российской Федерации».

Йодинтипирин — российский препарат с недоказанной эффективностью, наравне с арбидолом, амиксином, вифероном и проч. Никто в мире не использует и не упоминает даже о попытках использования (в отличие от того же иммуноглобулина).

Итак, если ребёнок/взрослый привит от КЭ (то есть прошло больше 2 недель, но меньше года после первых двух доз вакцины; или прошло меньше трех лет после третьей или любой последующей дозы вакцины против КЭ), то он защищен от КЭ почти на 100%.

Если же он не привит и укушен клещом — нужно удалить клеща как можно скорее и просто наблюдать за подозрительными симптомами в ближайшие недели. Риск заражения КЭ после укуса клеща не очень высок, паниковать не нужно. Нужно сделать выводы и планово вакцинировать покусанного в этом сезоне или хотя бы перед следующим сезоном.

Какие проявления возникают позже?

Боррелии распространяются с кровью по организму, особенно сильно повреждая нервную систему, суставы, кожу и сердце, вызывая интоксикацию. В некоторых случаях симптомы постепенно прогрессируют, в части случаев – чередуются с периодами улучшения самочувствия, иногда проявления развиваются через длительное время после укуса, но в среднем от инфицирования до повреждения органов проходит месяц-полтора.

• Поражение нервной системы проявляется лицевыми невритами и радикулитами, вплоть до пареза, но паралич не характерен. Сначала возникает ночная боль, далее – нарушение чувствительности, а затем и ограничение движений. Возможно развитие менингита, у некоторых пациентов отмечается только сильная слабость – астенический синдром.
• Поражение суставов проявляется в течение 3 месяцев, но возможно и позже. У россиян артриты возникают рано, в других странах — с отсрочкой на год. Сначала появляется умеренная боль, а затем воспаление крупного сустава с небольшим выпотом. Часто поражается колено, повреждается самый близкий к месту укуса сустав. Через несколько недель, как правило, не позже 3-х месяцев, артрит регрессирует, без лечения через некоторое время может вернуться.
• В начале боррелиоза может изменяться ЭКГ, что связано с симптомами интоксикации. Повреждение сердца развивается через полтора месяца болезни, это нарушения ритма в течение месяца-полутора. В поздний срок возможно воспаление – миокардит и перикардит.
• Повреждение кожи проявляется высыпаниями, характерно образование красно-синих болезненных узелков на ухе, лице и молочной железе, с увеличением лимфатического узла вблизи кожного образования. Такие очаги существуют несколько месяцев и бесследно исчезают.

При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо сразу обратиться к специалисту, который ведёт приём без выходных и праздников международной клинике Медика24, запись осуществляется круглосуточно. Ранее начало терапии позволяет избежать рецидива заболевания.

Почему это так больно

Кожа — самый большой орган: 4−6% от общего веса тела. Она содержит до 82% воды и треть общего объема крови. В коже 2 млн нервных окончаний, 1,5 млн из них — болевые рецепторы.

Температура выше 44 °C разрушает белки кожи — нарушается целостность клеточных оболочек и вода из клеток уходит в пространство между ними. Это можно представить на примере яйца. Оно содержит примерно 73% воды, 13% белка, 12% жира и минеральные вещества. При варке белки в составе клеточной оболочки разрушаются и сворачиваются — вода выходит наружу. То же самое происходит с кожей, только вода уходит в другие ткани. Поэтому появляется отек.

Затем в сосудах дермы склеиваются тромбоциты и закупоривают просвет. Снабжение кровью обожженного участка уменьшается, что может привести к полной гибели тканей, если вовремя не оказать помощь. Ожог также приводит к выбросу в кровь веществ, провоцирующих воспаление.

Демодекоз симптомы

В связи с тем, что эта болезнь может поражать разные участки кожи, клиническая картина имеет отличия. При кожной форме появляются следующие признаки демодекоза:

• Угревая сыпь разной степени выраженности: от небольших узелков и гнойников до розацеа;
• Сильный зуб, доставляющий дискомфорт. В большинстве случаев он усиливается ближе к вечеру и ночи;
• Чрезмерное образование кожного сала. Именно сальная среда является наиболее питательной для клещей этого рода;
• Красные пятна, которые являются симптомом повышенного артериального давления в кровеносных сосудах. Это говорит о наличии в организме воспалительного процесса;
• Увеличение носа. При позднем обращении к дерматологу или при отсутствии адекватного лечения возможно замещение функционирующей ткани на соединительную.

Демодекоз век и глаз, в свою очередь, проявляется следующим образом:

• Слипание ресниц. По линии их роста образуется тонкий слой пленки, обладающий склеивающими свойствами;
• Покраснение век в результате воспалительного процесса;
• Усталость глаз. Этот признак возникает вследствие воспаления и из-за того, что больной вынужден напрягать зрение;
• Выпадение ресниц, возникающая вследствие повреждения волосяных фолликул.